Samhandlingsreformen. Implikasjoner av "møtet" mellom økonomiske incentiver og profesjonskultur. En case - studie av Stavanger Kommune og Stavanger Universitetssykehus

Master's thesis in Change managementDenne oppgaven har sin bakgrunn i den problematikk helse og omsorgssektoren står overfor med aldrende befolkning og økt bruk av kostnadsgenererende spesialisthelsetjenester. Samfunnets svar på utfordringene søkes delvis løst gjennom samhandlingsreformen som med de økonomiske incentivene kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunalt betalingsansvar for utskrivingsklare pasienter søker å avdempe problemene gjennom økt satsing på forebyggende arbeid og oppbygging av alternative, kostnadsmoderate helsetjenester i kommunal regi og effektive sykehus. Gjennom en casestudie av Stavanger Kommune og Stavanger Universitetssykehus (SuS) reises problemstillingen: «Hvordan har samhandlingsreformens økonomiske insentiver påvirket samarbeidet mellom fagmiljøene i Stavanger Kommune og Stavanger Universitetssykehus? Et hovedanliggende har vært å belyse om og hvordan helseprofesjonene, i studiet presentert ved sykehuslegene, reagerer på incentivene. Hvilke beveggrunner og analyse av helsevesenet ligger bak atferden? Hvorfor har sykehuslegene og toppbyråkratene i Stavanger Kommune ulike syn? Studien søker å belyse hovedproblemstillingen ut fra et instrumentelt perspektiv på organisasjon, endring og ledelse og fra et profesjonspreget kulturperspektiv. Samhandlingsreformen tar utgangspunkt i at utviklingen i helse og omsorgssektoren truer velferdsstatens bæreevne. På denne måten er samhandlingsreformen på mange måter en sparereform. Kostnadsreduksjonen skal komme med bedre samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten , økt fokus på forebyggende arbeid og at pasientene skal mestre sine sykdomstilstander. For å nå målene ligger bl.a. to økonomiske incentiver til samhandlingsreformen. Det første incentivet, kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten, innebærer at kommunene får overført 20% av det det koster med innleggelse i spesialisthelsetjenesten for å betale sin del av regningen. Dette mener regjeringen skal bevisstgjøre kommunene viktigheten av å fremme helse, forebygge sykdom og bygge opp lokale tilbud. Det andre incentivet er den kommunale betalingsplikten for utskrivingsklare pasienter som innebærer at kommunen for hver dag en pasient er erklært utskrivingsklar av en sykehuslege og fremdeles ligger i sykehus må betale «dagbøter» på 4125 kr. Incentivet skal løse problemer med at utskrivingsklare pasienter hopet seg opp på sykehus, noe som ikke var bra for pasientene selv, i tillegg til å være unødvendig dyrt ettersom en sykehusseng er lang dyrere enn en seng på f.eks. sykehjem. For å regulere samhandlingsreformen finnes lovpålagte avtaler mellom helseforetakene og kommunene. Disse er for Stavanger Kommune og SuS sin del etablert på rådmann – direktør nivå, men forvaltes av samhandlingsutvalget der representanter fra begge parter møtes jevnlig. Når det gjelder den kommunale medfinansieringen tyder funn i studiet på at både Stavanger Kommune og SuS konkluderer med at incentivet ikke fungerer. Fra et instrumentelt ståsted kan dette ha å gjøre med at det er svakt, uklart og således ikke den styrke som trengs for å være et redskap for ønsket utvikling. Fra et kulturperspektiv møter incentivet en legekultur som ikke er opptatt av økonomi og en kultur i kommunen der forebygging står svakt og der man opplever å ikke ha kontroll med utgiftene incentivet genererer. Den kommunale betalingsplikten for utskrivingsklare pasienter på den andre siden ser det ut både Stavanger Kommune og SuS ser på som et velfungerende virkemiddel. Ut fra et instrumentelt perspektiv kan det sies å være målrettet, hurtig og sterkt. Det belønner og straffer alt ettersom det blir fulgt eller ikke. Ut fra et kulturperspektiv kan det se ut til å sammenfalle med legenes interesser som er effektiv pasientbehandling med kapasitet til og fokus på høy faglig standard i arbeid med de sykeste pasientene. I kommunen ser incentivet ut til å møte en kultur der kommunen ser på seg selv som den beste aktør til å ivareta utskrivingsklare pasienters behov, og en kultur som også forholder seg lojalt til myndighetenes krav. Samarbeidet mellom Stavanger Kommune og SuS er regulert gjennom arbeid i samhandlingsutvalget og gjennom lovpålagte samarbeidsavtaler. Funnene her tyder på at det fra begge aktører er elementer av at både samarbeidet og avtalene er et ferniss for å ivareta lovkrav. For SuS sin del ser det også ut til at SuS seksjon for samhandling, samarbeidsutvalget og avtalene er med på å skjerme sykehusets kjerneoppgaver, nemlig pasientbehandlingen, noe som samsvarer med legenes profesjonskultur der man ønsker fokus på stadig faglig utvikling innen den enkelte spesialisering og kunne gi behandling ut fra svært høy medisinsk standard. Metode anvendt i oppgaven er en casestudie med et hermeneutisk-fenomenologisk utgangspunkt. Det har blitt samlet inn litteratur nasjonalt som omhandler samhandlingsreformen, fra samfunnsdebatten om reformen, og internasjonalt fra litteratur som omhandler liknende helsereformer og profesjonsbasert kultur blant leger. Det har blitt utført sju dybdeintervjuer fra respondenter i Stavanger Kommune, sykehusleger på SuS og fra administrasjonen på SuS. Funnene i intervjuene er drøftet med utgangspunkt i et instrumentelt perspektiv på organisasjon og ledelse contra et profesjonspreget kulturperspektiv. Perspektivene er blitt kombinert i analysen av hvorfor noen av virkemidlene har virket på en tilsiktet måte, mens andre ikke har virket slik reformmakerne ønsket. Eksempelvis kan den tilsiktede virkningen av det kommunale betalingsansvaret for utskrivingsklare pasienter forklares med at virkemidlet er kompatibelt med kulturelle normer blant sykehuslegene, samtidig som det har endret kommunens tjenester i en instrumentelt tilsiktet retning. Metodisk har målsettingen vært å utarbeide mulige forklaringer på de empiriske fenomenene som har avdekket seg, i en abduktiv forstand. De teoretiske perspektivene har strukturert hva jeg empirisk har fokusert på, men de er ikke brukt deduktivt gjennom testing av forhåndsgenererte hypoteser. Eksplorerende meningsgenerering innenfor rammen av de teoretiske perspektivene har derfor vært et viktig siktemål gjennom de teoretiske og metodiske valg jeg har gjort i oppgaven